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Il Melanoma

Eziologia e Fattori di Rischio nello sviluppo del Melanoma

Questa tipo di neoplasia cutanea può insorgere sia dove i melanociti sono normalmente localizzati (nello strato basale dell'epidermide), sia nell'ambito di un nevo preesistente.


Non è semplice, tuttavia, calcolare la percentuale di melanomi che si sviluppano nel contesto di un nevo preesistente; questo principalmente a causa del fatto che il melanoma tende a distruggere progressivamente il nevo preesistente, determinandone la progressiva scomparsa.

Si ritiene che la maggior parte dei melanomi si sviluppi 'de novo” su aree di cute normale.


L'elevata prevalenza di nevi melanocitici nella popolazione generale, paragonata alla bassa incidenza di melanomi, è la riprova del fatto che la trasformazione maligna di un nevo è un evento eccezionale.


L'attenzione posta in passato nei confronti di ipotetici fattori di rischio per lo sviluppo di un melanoma nel contesto di un nevo preesistente, vale a dire nevi localizzati in sedi particolari (acrali, genitali) ed i traumi cronici intermittenti, è diminuita notevolmente negli ultimi anni.

Le uniche lesioni che sicuramente possono rappresentare dei precursori del melanoma sono i nevi melanocitici congeniti giganti (dimensioni maggiori di 20 cm), i quali presentano un rischio di trasformazione maligna nel 10% dei casi.


Anche i nevi melanocitici congeniti di medie dimensioni (tra 1,5 e 20 cm) sono possibili precursori, ma in una percentuale notevolmente inferiore, mentre i nevi congeniti piccoli (dimensioni inferiori a 1,5 cm) presentano una probabilità di trasformazione maligna del tutto sovrapponibile a quella dei nevi melanocitici acquisiti.


Esposizione solare e a fonti luminose UV

Si stima che l'80% dei melanomi sia causata dai danni provocati dai raggi ultravioletti su “pelli” particolarmente sensibili. Diversi studi hanno dimostrato che le esposizioni episodiche ed intense, come ad esempio bagni di sole, specialmente per coloro che hanno una “carnagione” chiara rappresentano il fattore di rischio maggiore nello sviluppo del melanoma.

Il rischio di sviluppare un melanoma nella popolazione abituata ai “ bagni di sole” è infatti doppio rispetto alla popolazione che non ne ha mai fatti. Inoltre, si ritiene che l'età alla quale una persona è stata esposta ad un eccesso di radiazioni luminose sia importante: in particolare se l'esposizione è avvenuta in età infantile il rischio associato è maggiore.

L'uso di schermi solari ad ampio spettro di protezione solare è utile per ridurre il numero di nevi secondari nei bambini dal 30% al 40%.

 L'uso dei raggi PUVA nella fotochemioterapia della psoriasi è anch'esso associato ad un aumentato rischio di sviluppo del melanoma.


La presenza di un elevato numero complessivo di elementi nevici

Questa condizione rappresenta il secondo grande fattore di rischio per lo sviluppo del melanoma cutaneo.

I nevi melanocitici sono considerati dei “premonitori” del melanoma piuttosto che dei “precursori diretti” della neoplasia. Il numero totale di nevi su di un individuo può essere collegato alle esposizioni solari praticate nell'infanzia e nell'adolescenza, sebbene l'aumentata suscettibilità individuale alla formazione di elementi nevici sembra essere determinata maggiormente da una predisposizione a carattere ereditario.

In molti casi, questi soggetti sono affetti dalla cosiddetta “sindrome del nevo displastico” (elevato numero di totale di nevi con presenza di elementi clinicamente atipici), la quale rappresenta il più importante fattore feno-genotipico associato allo sviluppo del melanoma.


Il nevo displastico

Nel 1978 Clark e collaboratori descrissero e svilupparono il concetto di nevo displastico, inteso come potenziale diretto precursore nello sviluppo del melanoma.

Le osservazioni iniziali di Clark riguardavano le caratteristiche cliniche e istopatologiche dei nevi in pazienti con due o più parenti di I grado affetti da melanoma, che presentavano cioè la cosiddetta “sindrome del nevo displastico”, caratterizzata clinicamente dalla presenza di un elevato numero di nevi, alcuni dei quali di grandi dimensioni e con irregolarità di forma e pigmentazione. Successivamente, tale sindrome è stata descritta anche in pazienti che non presentavano casi familiari di melanoma.

La sindrome del nevo displastico è un disordine ereditario a trasmissione autosomica dominante, alla quale il rischio associato di sviluppare un melanoma nel corso della vita sembrerebbe avvicinarsi al 100%. Si conosce, tuttavia, anche una forma sporadica di tale disordine di ben più comune riscontro.

Sebbene a tutt'oggi manchi una definizione diagnostica standardizzata e riproducibile, dal punto di vista clinico, il nevo displastico presenta aspetti qualitativamente simili al melanoma, ma quantitativamente non così estremi, mentre, dal punto di vista istologico mostra atipie architetturali, citologiche e stromali, che lo pongono in una posizione intermedia, almeno da un punto di vista morfologico, tra il melanoma ed il cosiddetto nevo comune.

Eisiste ancora un notevole disaccordo riguardo i criteri clinici e istopatologici per l'identificazione di questa neoplasia melanocitaria come precisa entità morfologica distinta dal melanoma e dal nevo comune.

A giudicare dai dati epidemiologici, appare dunque logico pensare al nevo displastico come ad un premonitore del melanoma piuttosto che a un suo precursore diretto.

I pazienti affetti da questa sindrome, necessitano perciò di controlli clinici dermoscopici periodici.


Predisposizione genetica

L'esistenza di una predisposizione genetica per il melanoma è documentata in numerose statistiche, le quali mostrano che nel 10% circa dei pazienti affetti da questo tumore, è presente un'anamnesi familiare positiva per tale neoplasia nei parenti di I grado.


Le evidenze cliniche e biologiche sull'interazione di fattori genetici ed ambientali appaiono sempre più consistenti.

È dunque corretto ragionare nei termini per cui il melanoma, in una significativa percentuale di casi, si sviluppi in seguito ad una “iperplasia” a predisposizione genetica della popolazione melanocitica, associata a stimoli esterni, come l'effetto delle radiazioni ultraviolette.